Vigilancia de Productos Sanitarios

Formulario de notificación de incidentes por los profesionales sanitarios
(Excepto para los productos sanitarios para diagnostico "in vitro")

Los campos marcados con * son obligatorios.

Profesional que notifica
Nombre: *
Profesión: *
Cargo:
Organismo/Institución/
Centro de trabajo: *
Dirección:
Número de telefono: *
Número de fax:
Email:
Datos del producto
Tipo de producto/descripción: *  (ej.: marcapasos)
Nombre comercial: *
Modelo o número de catálogo:
Número de serie / Número de lote:
Fabricante:
Importador / Distribuidor:
Localización del producto:
* En caso de entrega del producto a la empresa, por favor rellene el formulario entrega del producto sanitario al representante de la empresa.
¿Ha informado de este incidente
al fabricante y/o distribuidor?:

Datos del incidente
Fecha del incidente: *  (dd/mm/aaaa)
Descripción del incidente: *
Consecuencias para el paciente
Consecuencias:





 
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Información básica sobre Protección de Datos

Responsable
Viceconsejería de Humanización de la Asistencia Sanitaria.
Finalidad
Permitir la notificación de incidentes relativos a productos sanitarios.
Legitimación
Obligación legal (RGPD 6.1.c).
Destinatarios
No se cederán datos salvo obligación legal.
Derechos
Acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, cuando sean aplicables.
Información adicional
Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en el siguiente enlace: Aquí